Рефлексотерапия хронического эндометрита в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Проблема бесплодия, на сегодняшний день, занимает большую нишу в социальном обществе. Частота бесплодных браков неуклонно растет и не имеет тенденции к процентному уменьшению. На этом фоне отмечается рост обращений бесплодных пар к программам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Успешность протоколов ВРТ зависит от многих факторов: от эмбриологического этапа, имплантации эмбриона до вынашивания плода.
Эффективность эмбрионального этапа растет из года в год за счет возможности предимплантационной генетической диагностике (ПГД). Этот метод обеспечивает высокую вероятность рождения здорового ребенка. Таким образом, на предимпплантационном этапе, современная генетика отвечает поставленным задачам.
Процесс имплантации эмбриона в полости матки, а так же вынашивание беременности имеет ряд трудностей и снижает вероятность успешной программы ВРТ. Одной из причин неудачи в программах ЭКО является патология эндометрия, в том числе и хронический эндометрит (ХЭ).
По некоторым данным у женщин с бесплодием хронический эндометрит встречается в 12–68% случаев, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия. Также по данным ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» МЗ РФ, у женщин с хроническим эндометритом почти в 50% случаев диагностируют бесплодие (преимущественно вторичное), у 37% в анамнезе имеются неудачные попытки ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ) (в среднем 3,3 ± 0,4 попытки на пациентку). Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в тканевой структуре, препятствуя нормальной имплантации и плацентации, формируя патологический ответ на беременность, а также вызывая нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации эндометрия. Хронический эндометрит существенно снижает результативность программ ВРТ, уменьшая частоту имплантации.

Определение. Этиология и патогенез ХЭ

Хронический эндометрит-это хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального (камбиального) слоев эндометрия.
В основе современной классификации ХЭ лежат различные этиологические факторы этого заболевания, с учетом которых принято выделять неспецифический и специфический ХЭ. В первом случае специфическая микрофлора в клетках слизистой оболочки тела матки не выявляется, а к развитию неспецифического воспаления в эндометрии предрасполагают длительная внутриматочная контрацепция, длительно нелеченый вялотекущий бактериальный вагиноз (восходящий путь инфицирования эндометрия), лучевая терапия органов малого таза, а также ВИЧ-инфекция. Специфический ХЭ может быть хламидийной, вирусной (вирус простого герпеса — ВПГ, цитомегаловирус — ЦМВ, энтеровирусы), бактериальной (возбудители туберкулеза, гонореи, менингита, сифилиса), микоплазменной, грибковой, протозойной (токсоплазма, шистосома) и паразитарной этиологии, а также может развиваться на фоне саркоидоза. По данным В. И. Краснопольского и соавт., спектр генитальной инфекции, выявленной при ПЦР-диагностике отделяемого из цервикального канала и полости матки у пациенток с ХЭ, включает в себя: хламидиоз — в 14,9% случаев, генитальный герпес — в 33,6%, уреаплазмоз — в 37,8%, микоплазмоз — в 11,6%, ЦМВ — в 18,9% случаев.
Важная роль в развитии ХЭ на сегодняшний день принадлежит облигатно-анаэробным микроорганизмам — бактероидам и пептострептококкам — в сочетании с микроаэрофилами — микоплазмами и гарднереллами, а также факультативно-анаэробным микроорганизмам, таким как эшерихии, энтерококки, стрептококки группы В. Так, при невынашивании беременности, ассоциированной с ХЭ, вирусно-бактериальная контаминация эндометрия выявляется у 55,8% женщин, тогда как чистая бактериальная обсемененность эндометрия верифицируется только у 12,3% пациенток, а моновирусная контаминация эндометрия, преимущественно ВПГ или ЦМВ, — у 31,9% женщин.
Среди персистирующих вирусов в генезе ХЭ наибольшее значение имеют герпес-вирусные (ВПГ, Herpes zoster и ЦМВ), энтеровирусные (вирусы Коксаки А и В) и аденовирусные инфекции. По данным Л. С. Лазоревской и соавт., вирусы Коксаки А выявляются у 98%, Коксаки В — у 74,5%, энтеровирусы — у 47,1%, ЦМВ — у 60,8% и ВПГ — у 56,9% женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ).

Факторами риска развития хронического эндометрита являются:
— бактериально-вирусные инфекции влагалища и шейки матки;
— бактериальный вагиноз;
— все инвазивные вмешательства в полость матки (гистероскопия, выскабливание полости матки, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, внутриматочная спираль и др.);
— инфекционно-воспалительные осложнения после беременностей и родов;
— деформация полости матки с нарушением циклического отторжения эндометрия;
— лучевая терапия в области органов малого таза;
На начальных этапах течения ХЭ за счет наличия определенного компенсаторного механизма параметры рецептивности эндометрия сохраняются на достаточном для реализации репродуктивных задач уровне. Эффективность функционирования этого механизма определяется активностью иммунной системы, адекватностью стероидной регуляции, наличием сочетанной гинекологической патологии, а также характеристиками самого повреждающего агента. Длительная персистенция микробных агентов в эндометрии вызывает изменение антигенной структуры инфицированных клеток как за счет собственно инфекционных антигенов, включаемых в структуру поверхностных мембран, так и за счет образования новых клеточных антигенов, детерминированных клеточным геномом. В результате развивается иммунный ответ на гетерогенизированные аутоантигены по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа, приводя к появлению аутоантител и развитию хронической формы ДВС-синдрома. Последнее вызывает возникновение локальных микротромбозов и инфарктов в области плацентации с последующей отслойкой плодного яйца/плаценты, что в совокупности с повреждающим действием самого инфекционного агента, гормональным дисбалансом и воздействием аутоантител приводит к срыву механизмов локальной резистентности, что клинически проявляется в виде патологии репродукции.
Нарушение механизмов локальной резистентности способствует персистенции микробных агентов в эндометрии, инициируя хроническое течение воспалительного процесса.
Таким образом, причинами хронического течения (хронизации) воспалительного процесса в эндометрии являются:
— отсутствие своевременной диагностики и лечения;
— длительная персистенция инфекционного агента;
— длительная стимуляция иммунных клеток;
— незавершенность заключительной фазы воспаления;
— эволюция микробных факторов, с преобладанием доли вирусной и условно-патогенной микрофлоры;
— хронический эндоцервицит;
— нарушения тканевого гомеостаза;
— повышенная регенерация ткани.
Важно подчеркнуть, что длительное течение ХЭ сопряжено с развитием вторичных морфофункциональных изменений эндометрия, заключающихся в активации склеротических процессов с повреждением экстрацеллюлярного матрикса, нарушением медиаторных межклеточных взаимодействий, изменением ангиоархитектоники ткани и развитием ее ишемии. При этом в большинстве случаев при гистологическом исследовании эндометрия выявляется «неполноценная морфологическая картина ХЭ», а вследствие нарушенного иммунного барьера со временем часто происходит смена ведущего микробного агента в сторону преобладания условно-патогенной микрофлоры. Подобные особенности создают определенные трудности в решении вопроса о необходимости назначения антибактериальной терапии, особенно в тех случаях, когда выявление патогена в полости матки затруднительно.

Клинические проявления

Заболевание характеризуется неспецифичностью клинических проявлений, длительным течением, небольшим числом симптомов и их невыраженностью или вообще отсутствием симптоматики (в 35-40%), наличием стертых форм. Клиническое течение является отражением глубины функциональных и структурных изменений ткани эндометрия.
Основные клинические симптомы:
— обильные кровотечения во время менструаций и увеличения их длительности;
-скудные выделения крови во время менструации;
— кровянистые, серозные или серозно-гнойные бели или кровотечения между менструациями;
— нарушение цикличности графика;
— периодические, реже постоянные, тянущие боли в нижних отделах живота и диспареуния;
— бесплодие, привычное невынашивание беременности (выкидыши), неудачные попытки в программах ВРТ.

Методы диагностики

Для диагностики ХЭ кроме анамнестических данных, жалоб пациенток, гинекологического, иммунологического и бактериологических методов исследования используют ультразвуковое исследование с допплерографией сосудов матки, пайпель-биопсию, гистероскопию. «Золотым стандартом», наиболее достоверным способом диагностики ХЭ, до настоящего времени остается гистологическое исследование биоптата эндометрия.
Изучены основные характеристики и методы диагностики ХЭ, но не учитывается тот факт, что «золотой стандарт» диагностики ХЭ, а именно гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки, является фактором риска и приводит к невынашиванию беременности. Таким образом, является актуальным разработка альтернативных методов диагностики с учетом прогноза развития ХЭ. Кроме того, предложены различные схемы лечения ХЭ, но данные разноречивы, также не хватает данных о подготовке пациенток альтернативными методами лечения,, планирующих программы ВРТ.
Разработка схем прегравидарной подготовки пациенток с ХЭ крайне необходима для повышения результативности программ ВРТ.

Метод рефлексотерапии в лечении ХЭ

Воспалительная реакция, в любом участке человеческого организма, является ответом на внедрение в ткани повреждающего агента, в частности ХЭ мы рассматриваем бактериальноги или вирусного возбудителя. Формирование ответа обеспечивается люмблико-ретикулярным комплексом головного мозга и особенно гипоталамическими образованиями. В подобных условиях реакция в ответ на раздражение, исходящее из очага воспаления, может оказаться извращенной, сопровождаться деструктивными изменениями. На фоне формирования хронического процесса в эндометрии в ЦНС формируется патологическая система регуляции, в которую вовлекаются соответствующие корковые и высшие вегетативные центры, железы внутренней секреции. Наличие этой системы обусловливает эмоциональную окраску болезни, разнообразные вегетативные расстройства и нарушения обменных процессов.
При хроническом эндометрите задачей рефлексотерапии (РТ), помимо защиты вегетативных центров, является восстановление физиологической функции и системы регуляции. Подобный системный масштаб лечебного воздействия позволит упорядочить восстановительную реакцию и будет способствовать более полноценной ликвидации воспаления.
При воздействии методом иглоукалывания, чаще всего задействуют следующие меридианы: меридиан мочевого пузыря (V), меридиан почек (R), меридиан поджелудочной железы (RP), меридиан желчного пузыря (VB), меридиан желудка (Е), меридиан печени (F), передний срединный меридиан (I), заднесрединный меридиан (Т), меридиан перикарда (MC).

Обоснование выбора данных меридианов:

Меридиан мочевого пузыря (V): показания А-болезненные спазматические явления, показания В-болезни органов малого таза (Д.М.Табеева). Специфическими точками при ХЭ являются: V23, V27, V28, V30, V31, V32, V33, V34, V55, V66 (Д.М.Табеева).
Вспомогательные точки меридиана V: V60 (показания В-воспалительные заболевания органов малого таза, аменорея), V62 (показания В-болезненные менструации).
Меридиан почек (R): показания В-болезни органов малого таза (Д.М.Табеева). Специфическими точками при ХЭ являются: R2, R5 (Д.М.Табеева).
Вспомогательные точки на меридиане R: R1 (бесплодие), R3 (нарушение менструального цикла), R6 (боли в нижней части живота), R10 (нарушение менструального цикла), R12 (метроррагия), R13 (нарушение менструального цикла), R14 (расстройства менструального цикла, боли внизу живота при патологии матки), R15 (боли в нижней части живота, пояснице), R18 (бесплодие у женщин, заболевания матки).
Меридиан селезенки-поджелудочной железы (RP): Специфическими точками при ХЭ являются: RP8, RP12 (Д.М.Табеева).
Вспомогательные точки: RP1 (показания В-маточные кровотечения, нарушения менструального цикла, аменорея), RP4 (показания В-привычное невынашивание беременности, метроррагии), RP6 (показания В-аменорея, метроррагия, функциональное бесплодие), RP9 (показания В-нарушение менструального цикла), RP10 (показания В-нарушения менструального цикла, аменорея, гипоменорея).
Меридиан желчного пузыря (VB): Специфические точки при ХЭ: VB26, VB27, VB28, VB29. (Д.М.Табеева).
Меридиан желудка (Е): Специфические точки при ХЭ: Е24, Е25, Е28 (Д.М.Табеева).
Вспомогательные точки: Е29 (показания В-аменорея, бели), Е30 (показания В-воспалительные заболевания матки), Е33 (показания В-нарушения менструального цикла).
Меридиан печени (F): Вспомогательные точки F2 (показания Б-обильные менструации), F3 (показания Б-метроррагия, бели, боль внизу живота), F5 (показания Б-метроррагия, бели, нарушения менструального цикла), F6 (показания Б-метроррагия), F8 (показания Б-нарушения менструального цикла, бели кровотечения), F11 (показания А-бесплодие, нарушение менструального цикла), F12 (показания Б-гинекологические заболевания). (Д.М.Табеева).
Переднесрединный меридиан (I): Специфические точки при ХЭ: I2, I7. (Д.М.Табеева).
Вспомогательные точки: I3 (бели, нарушения менструального цикла, бесплодие), I4 (нарушения менструального цикла, бесплодие, бели, дисменорея), I5 (аменорея, метроррагия, боли внизу живота), I6 (нарушения менструального цикла, метроррагия, бели).
Заднесрединный меридиан (Т): Специфические точки при ХЭ: Т4, Т5 (Д.М.Табеева).
Вспомогательные точки: Т2 (нарушения менструального цикла), Т3 (бели, нарушения менструального цикла).
Меридиан перикарда (МС): Перикард связан с маткой. Патология перикарда отражается на менструации. Недостаток крови перикарда отражается аменореей, скудными менструациями, а избыток — болезненными менструациями (точка МС7) (лекции Ю.П.Макарова).
Вспомогательной точкой является МС5, МС6 показания В — нарушения менструального цикла. (Д.М.Табеева).
Отдельно стоит отметить точки общего действия: GI4, GI11, Е36, МС6, V23. Именно с них надо начинать первые 2 сеанса. Заканчивать курс так же рекомендуется точками общего действия.
При лечении ХЭ применяется второй вариант тормозного метода (2ВТМ). На сеанс используется от 3 до 7 игл. Сеансы проводятся через 1-2 дня. Курс составляет 12-15 сеансов. Через 2 недели проводится повторный курс с тем же количеством сеансов. После второго курса рекомендован перерыв 1-1,5 месяца. 3 курс проводится в количестве 5-6 сеансов.
Помимо корпоральной ИРТ применяют аурикулярную иглорефлексотерапию (подключается, как правила, к корпоральной ИРТ с 3-5 сеанса).
Аурикулярная рефлексотерапия при ХЭ: АТ12, АТ13, АТ22, АТ23, АТ28, АТ34, АТ40, АТ38, АТ51, АТ55, АТ56, АТ58, АТ98.
Аурикулярная иглотерапия усиливает действие корпоральной, что дает возможность успешно использовать два метода одновременно.
В рецептуру включают следующие АТ:
— одна или две АТ общего действия;
— одна или две локальные АТ, обусловленные сомато-висцеральной отраженностью органа (матки);
— одна или две АТ участвующие в коррекции патогенеза ХЭ.
Микроиглотерапия при ХЭ:
Микроиглотерапию можно использовать между сеансами, а так же между курсами для улучшения пролонгированного эффекта. Время экспозиции иглы зависит от металла. Стальные иглы ставятся на 5-7 дней, серебряные и золотые до 2-3 недель.
Постановка кнопочных игл или игл «шпажек» осуществляется в аурикулярные точки АТ58, АТ56, АТ23.
Поверхностная иглотерапия (ПИТ) при ХЭ:
При лечении хронически воспалительных заболеваний в гинекологии можно одновременно использовать раздражение пучком игл, которое предшествует ИРТ или завершает его. ПИТ служит дополнением к акупунктуре. Для ПИТ используется многоигольчатый молоточек. Раздражение пучком игл включает раздражение общего порядка; раздражение в области крестца, низа живота, внутренней поверхности бедер и голеней. Сила раздражения — до степени умеренного дермографизма. Курс лечения методом рефлексотерапии хронических воспалительных процессов составляет 10-.12 сеансов. Лечение лучше проводить через день. Всего проводят 3-.4 курса с перерывами между ними от 7 до 20 дней.

Рецептурные схемы лечения ИРТ при ХЭ:

Терапию проводят с 5-7 дня менструального цикла. Акупунктурные точки воздействия выбирают в зависимости от проявления симптомов ХЭ и сопутствующей патологии в каждом конкретном случае. Примерная схема лечения ХЭ:
1 сеанс: GI 11(2), Е36 (2)
2 сеанс: GI 11(2), Е36 (2)
3 сеанс: R2(2), R3(2), R5(2)
4 сеанс: RP6 (2), RP8(2), RP12(2)
5 сеанс: V31(2), V32(2), V33(2), Т4
6 сеанс: Е24(2), Е25(2), Е28(2)
7 сеанс: VB26(2), VB27(2), VB28(2), I3
8 сеанс: RP6(2), F11(2), МС6(2)
9 сеанс: R2(2), V27(2), Т3, Т5
10 сеанс: VB29(2), R5(2), МС5(2)
11сеанс: Е25(2), RP8(2), F12(2)
12 сеанс: GI 11(2), Е36 (2)
Составление рецептуры по исходному состоянию меридиана на примере меридина почек:
Пример гипофункции меридиана (недостаточность эндометрия, гипоплазия эндометрия, скудные менструации при ХЭ):
1 вариант:
R7 (2) (тонизирующая)
R3(3) (пособник)
R4 (2) (ло-пункт)
VB25 (2) (точка тревоги)
V(67) (2) (тонизирующая точка предыдущего меридиана по большому кругу циркуляции энергии).
______________
2ВВМ
2 вариант:
V58 (2) (ло-пункт спаренного меридиана)
МС7 (2) (седативная точка, последующего меридиана по большому кругу циркуляции энергии).
________________
1 или 2 ВТМ
Составление рецептуры по теории У-СИН на примере пораженного меридиана почек:
Пример гипофункции меридиана (недостаточность эндометрия, гипоплазия эндометрия, скудные менструации при ХЭ):
1 вариант:
R7(2) (точка предыдущего элемента по созидающей связи на пораженном меридиане)
P8(2) (элемент в элементе на предыдущем меридиане (созидающая связь))
____________________
2 ВВМ
2 вариант:
R3(2) (точка противостоящего элемента по деструктивной связи на пораженном меридиане)
RP3 (элемент в элементе на противостоящем меридиане)
_______________
1-2 ВТМ
Чудесные меридианы:
В норме чудесных меридианов не существует. Появляются только тогда, когда идут хронические процессы, нарушающие циркуляцию энергии в нескольких меридианах. Применяются при нерезультативной общей корпоральной терапии на пораженных меридианах.
В случае ХЭ следует задействовать 4-ый чудесный меридиан по схеме: VB41(ключ)+TR5 (связующая точка). Показания: патология половой функции (дисменорея), бесплодие. (Лекции Ю.П.Макарова).
Гомеосинеатрия:
С 5-7 дня менструального цикла проводят курс путем введения гомеопатических препаратов в акупунктурные точки. При этом в 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 дни курса вводят Траумель С в точки Е36 (2), V31 (2), V32 (2), V33 (2), V34 (2). Во 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14 дни курса вводят Овариум композитум в точку RР6 (2). На каждую точку используют 0,2-0,3 мл препарата.

Метод ИРТ лечения ХЭ, предложенный А.Ф.Жаркиным, Н.А.Жаркиным: (Рефлексотерапия в акушерстве и гинекологии : монография / А. Ф. Жаркин , Н. А. Жаркин. — Л. : Медицина, 1988. — 156 с.):

При кровотечениях в виде меноррагий и метроррагий, проявление болевого синдрома:
Постановка кнопочных игл на 5-7 дней в аурикулярные точки: 58, 23, 22.
Так же использование корпоральной ИРТ по схеме:
1-й сеанс : тонизация корпоральных точек Gi-11 ,
Е-29 Е-30
2-й сеанс : RP-2 , RP-4 , RP-12 .
3-й сеанс : RP-9 , I-3 , F-8 .
4-й сеанс : V-67 , V-58 , V-27 (тонизация) .
5-й сеанс : R- 7 (тонизация) , R-3 , R-12 .
6-й сеанс : RP-6 , I-2
Авторы указывают на количество 6-ти сеансов, тк кровотечение у большинства женщин останавливалось на 2-3 сутки от начала лечения, поэтому РТ ограничивалась этими 6-ю сеансами. Однако, указывают авторы, при необходимости терапию можно продолжить до 10-12 сеансов, повторяя указанные сочетания или в индивидуальном порядке, подбирая новые на основе диагностики по методу Риодораку с использованием точек меридианов R, F, VB, RP, Е.
При наличии белей РТ может осуществляться по той же схеме, что и лечение кровотечений с преимущественным использованием точек меридианов F,R, RP, E.
1-й сеанс : F-5 , F-3 , VB-26 .
2-й сеанс : R-6 , R-12 .
3-й сеанс : RP-7 , RP-9 , Е-29 .
4-й сеанс: Е-30 , Е-25; Gi-4 (дисперсия с экспозицией от 20 д о 30 мин) .
РТ болевого синдрома при ХЭ проводится курсовым методом. Постановка кнопочных игл или разовое иглоукалывание в аурикулярные точки 58, 56, 23 в сочетании с акупунктурой корпоральных точек.
1-й сеанс : I-5 , TR-5 .
2-й сеанс : F-12 , F-9 .
3-й сеанс : F-2 , Е-28 .
4-й сеанс : Р-7 , I-4 , R-6 .
5-й сеанс : T-4 , V-23 , V-32 .
6-й сеанс : V-31 , V-33 , V-60 .
7-й сеанс : Gi-4 , E-36 , RP-6 .
8-й сеанс : T-14 , V-11 .
9-й сеанс : R-11 , R-21 .
10-й сеанс : МС-7 , МС-6 , RP-4
Пребывание игл в тканях 20-30 минут.
Авторы указывают, что болевой синдром, как правило уменьшается на 2-3 день после начала лечения и полностью прекращается после 7-8 сеансов.

Данные исследования акупунктурного метода в программах ВРТ без привязки к ХЭ Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра неврологии, г. Санкт-Петербург, Россия, 2016г.
Ю.С. Самулыжко, кл. орд., М.В. Яковлева, врач:

«Несмотря на значительные технологические достижения последних 20 лет, вероятность «успеха» одной попытки лечения бесплодия с использованием программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) остается неизменной, составляя в среднем 28–34 % (CDC, 2011; ESHRE, 2014) на перенос эмбрионов (ПЭ) в цикле экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В этой связи в современной репродуктологии ведется активный поиск новых безопасных методов (лабораторные техники, фармакологическая терапия), направленных на увеличение процента наступления беременности в программах ВРТ. На сегодняшний день одним из наиболее популярных видов адъювантной альтернативной терапии, использующейся для лечения бесплодных пар, является акупунктура (Domar et al., 2012). Тем не менее данные об эффективности этого метода для улучшения результатов ЭКО остаются неоднозначными, а схемы применения — вариабельными, что обусловливает необходимость систематического анализа сведений об использовании акупунктуры в репродуктологии.
Цель исследования: проанализировать эффективность применения акупунктуры в программах ВРТ на основании данных статей за последние 20 лет. Выполнен поиск статей в базах данных PubMed, Embase, Web of knowledge (Science) с 1996 по февраль 2016 г. по ключевым словам (Medical subjectheadings): акупунктура (acupuncture, moxibustion and
electroacupuncture) и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ICSI), ЭКО, ВРТ (ICSI, IVF, in vitro fertilization, assisted reproduction). В результате поиска обнаружено 116 статей, которые были подвергнуты систематическому анализу. На первом этапе были исключены исследования, представленные не на английском языке, не включающие анализ пациенток в циклах ВРТ, заметки к редактору, а также статьи, которые не были доступны в полнотекстовом виде. На втором этапе в обзор были включены только рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), метаанализы литературы и систематические обзоры. Анализ данных литературы по эффективности использования акупунктуры в программах ВРТ выявил 21 РКИ и 6 систематических обзоров и метаанализов. Методы в представленных исслдованиях включали: иглорефлексотерапию, лазеропунктуру, электропунктуру и плацебо. Во всех работах акупунктурные точки варьировали, но их выбор базировался на основных принципах традиционной китайской медицины. В 70 % работ проводилась только акупунктура тела, в то же время в некоторых из них также использовалась акупунктура уха. Наиболее часто использовался протокол, предложенный W.E. Paulus et al. (2002).
В результате систематического анализа выделено 3 основные схемы использования акупунктуры в циклах ЭКО (ЭКО/ICSI): 1) 25 минут перед ПЭ в полость матки; 2) в фолликулярную фазу цикла и 25 минут до и после ПЭ; 3) 30 минут после ПЭ и в фазу имплантации. В 70 % РКИ, в которых акупунктура использовалась только в день ПЭ, не было отмечено статистически значимых различий по частоте наступления клинической беременности по сравнению с группой «плацебо» или контрольной группой (без адъювантной терапии). Применение акупунктуры в лютеиновую фазу и за 30 минут до ПЭ, по данным 56 % проанализированных работ, окзывало положительный эффект на вероятность наступления беременности после цикла ЭКО (ЭКО/ ICSI). В подавляющем числе работ (80 %) было продемонстрировано значимое увеличение частоты наступления клинической беременности при использовании акупунктуры по «длинной» схеме: на 1-й и 7-й день контролируемой стимуляции яичников, в день до трансвагинальной пункции фолликулов и на следующий день после ПЭ в полость матки. Ни в одном исследовании не было описано побочного эффекта от применения акупунктуры. Рядом авторов было высказано предположение о том, что длительный курс акупунктуры имеет большую эффективность для наступления беременности после ЭКО (ЭКО/ICSI). Также выявлена тенденция к увеличению эффективности применения акупунктуры в центрах ВРТ с более низкими средними показателями частоты наступления беременности в циклах ЭКО (ЭКО/ICSI).»

Другие методы лечения ХЭ:

Физиотерапия
Метод рекомендован к проведению, как отдельно, так и сочетано с ИРТ, но спустя 40-50 минут после сеанса рефлексотерапии.
УВЧ терапия.
УВЧ терапия является методом физического воздействия на организм больного с помощью электромагнитного поля высокой частоты (частота колебаний составляет 40 или 27 МГц). При этом в организме пациента под воздействием данного поля образуется ток проводимости и поглощения. В результате происходит образование тепловой энергии, которая поглощается тканями. Таким образом, данный метод позволяет добиться глубокого прогревания тканей и органов.

Ультрафиолетовое облучение
Ультрафиолетовые лучи поглощаются поверхностным слоем кожи, вызывая при этом некоторое лечебное воздействие на организм. При лечении эндометрита применяют в основном длинноволновые ультрафиолетовые лучи, так как они стимулируют синтез меланина в клетках кожи, что ведет к компенсаторному усилению синтеза адренокортикотропного гормона, который воздействует на надпочечники и стимулирует продукцию глюкокортикоидных гормонов, обладающих противовоспалительным и адаптивным действием. Кроме того, ультрафиолетовые лучи усиливают пролиферацию В-лимфоцитов, вызывают дегрануляцию моноцитов, стимулируют образование антител, что в общем счете ведет к усилению локального и общего иммунитета.

При ХЭ назначают ультрафиолетовое облучение нижней части живота (соответствует точкам J3, J4, J5) и крестовой области (соответствует точку Т2), в небольших эритемных дозах на протяжении 10 – 12 дней.

Электрофорез.
Электрофорез является физиотерапевтическим методом, в основе которого лежит локальное воздействие постоянного электрического тока. Чаще всего электрофорез используют для доставки к внутренним органам каких-либо лекарственных средств. В основе этого явления лежит диссоциация лекарственных средств на положительно и отрицательно зараженные частицы, которые в постоянном электрическом поле перемещаются к электроду с противоположной полярностью. Благодаря этому феномену возможно создание направленного движения лекарственного вещества, которое проникает в организм через протоки потовых и сальных желез.

Таким образом, с помощью электрофореза удается неинвазивно доставлять лекарственные вещества в полость малого таза и матки. Чаще всего для лечения подострого и хронического эндометрита используют электрофорез с 10% раствором хлорида кальция, 5% раствором йодистого калия или ихтиола, 2% раствором новокаина (при выраженном болевом синдроме) или каких-либо других лекарств в течение 10 – 15 дней. Одна процедура длится 15 – 20 минут.
Магнитотерапия.
В основе магнитотерапии лежит воздействие магнитного поля на ткани человека. Под влиянием магнитного поля формируются электрические токи, которые изменяют некоторые физические и химические характеристики электролитов организма, а также ориентацию ионизированных молекул белков и ферментов. Все это ведет к ускорению или замедлению биохимических реакций, что влечет за собой функциональные изменения в тканях и органах. При эндометрите магнитотерапия позволяет предотвратить развитие спаечного процесса в полости матки и малого таза. С лечебно-профилактической целью может быть применено постоянное, переменное или импульсное магнитное поле. Обычно, магнитотерапия назначается в комплексе с минеральными ванными, электрофорезом, массажем.
Дециметровая терапия
Дециметровая терапия основана на воздействии на организм электромагнитных колебаний сверхвысокой частоты (300 – 3000 МГц). Механизм воздействия данных колебаний схож с таковым при УВЧ терапии. Дециметровая терапия оказывает обогревающее воздействие, способствует улучшению местного метаболизма, улучшает кровообращение, увеличивает проницаемость кровеносных сосудов, снижает активность воспалительного процесса, ускоряет восстановление органов и тканей, повышает локальный и общий иммунитет.
Сеансы обычно длятся по 15 – 20 минут и проводятся в течение 10 дней.
Лазеротерапия
Лазеротерапия является методом физического воздействия на организм с помощью низкоэнергетического лазерного излучения. Представляет собой один из вариантов фототерапии. При эндометрите применяется локально путем воздействия на кожу в области над лоном. Высокоэнергетическое лазерное излучение может быть использовано для рассечения спаек в полости матки или в полости малого таза. Преимуществом данного метода лечения спаечного процесса является безопасность и скорость выполнения, а также отсутствие необходимости в широком доступе к органам.
Амплипульстерапия
В основе амплипульстерапии лежит воздействие на организм синусоидальных модулированных токов. При этом возникает нейростимулирующий, обезболивающий, сосудорасширяющий эффект. Происходит улучшение локального питания органов, устраняется спазм сосудов, увеличивается приток крови к органам и нормализуется ее отток, активируются метаболические процессы, ускоряется восстановление и заживление тканей. Под влиянием амплипульстерапии уменьшается отек тканей, рассасываются инфильтраты, улучшаются обменные процессы.

Амплипульстерапию, как и электрофорез, можно сочетать с введением лекарственных препаратов. При эндометрите используют комбинации папаина или других фармакологических средств. Применяют данный метод в течение 10 – 12 дней.

Необходимо понимать, что физиотерапевтические процедуры должны быть назначены лечащим врачом с учетом текущего состояния заболевания, а также общего состояния организма. Помимо физиотерапии необходимо использовать стандартные методы фармакологического лечения с применением, при необходимости, антибиотиков.

Гипербарическая оксигенация(ГБО):
Проводят в комплексном лечении пациенток с ХЭ.
Используют одноместную барокамеру «ОКА-МТ» с гипербарической оксигенацией при режиме давления 2 атм и экспозиции 40-60 мин.
Курс лечения — 6-10 процедур.
Электростимуляция шейки матки в сочетании с дозированной локальной гипертермией.
Методика наиболее показана при ановуляции после перенесенных хронических воспалительных процессов матки и придатков, проведении реабилитации при бесплодии.
Лечение начинают сразу после окончания менструации и продолжают до последующей. Оно включает 16-18 сеансов дозированной локальной гипертермии. Температура возрастает от 38ºС (ежедневно на 1°С) до 43°С с максимумом к 11-12 дню цикла. После этого она поддерживается на том же уровне до 24-25 дня и снижается до 39°С к 28 дню. Температурный режим может варьировать в зависимости от длительности менструального цикла.
В период предполагаемой овуляции (учет тестов функциональной диагностики) на фоне дозированной локальной гипертермии осуществляют электростимуляцию шейки матки в течение 4-6 дней.

Гирудотерапия при проведении прегравидарной подготовки в программах ВРТ при ХЭ:

Адекватное кровоснабжение матки и всех ее слоев является одной из главных предпосылок выздоровления. Чтобы нарастить эндометрий, следует выявить причину недостаточного кровотока в матке и пройти курс соответствующего лечения, которое будет продолжаться и на протяжении беременности. При выполнении УЗИ и определении М-эхо у женщин визуализируют недостаточное количество спиральных и базальных артерий, что говорит о нарушении процессов образования новых сосудов. Нарастить эндометриальную прослойку в таких ситуациях довольно сложно. Кроме того, при допплерометрии устанавливают измененные показатели кровотока.
Нормальный кровоток эндометрия способствует созданию «окна имплантации», когда маточный слой является полностью подготовленным к внедрению оплодотворенной яйцеклетки. Клетки эндометрия образуют пиноподии, которые «захватывают» эмбрион, слой прорастает новыми сосудами, происходит продукция различных химических веществ, способствующих удачной имплантации. Поэтому перед репродуктологами стоит задача не только нарастить эндометрий, но и улучшить его качество, создать «имплантационное окно».
Значительный вклад в кровоснабжение матки вносит состояние свертывающей системы крови. Выделяют ряд патологических состояний (наследственная тромбофилия), которые не позволяют нарастить эндометрий при проводимом гормональном лечении.
В данном вопросе актуально применение, как вспомогательного фактора лечения, проведение курса гирудотерапии.
Гирудотерапию в лечении ХЭ можно применять, как отдельный метод, так и в сочетании с рефлексотерапией.
Задача гирудотерапии при ХЭ заключается в улучшнии гемодинамики и
цикроциркуляции органов малого таза, стимуляции функции рецепторов, ускорении процессов регенерации эндометрия, разрушении фибриновых наложений, повышении иммунной защиты. На фоне гирудотерапии улучшается трофика ткани, разжижается кровь, укрепляются стенки сосудов, усиливается отток лимфы, венозной крови.

Проведенный курс гирудотерапии перед переносом эмбриона, повышает вероятность успешной его имплантации в полости матки. В группе пациенток, с наследственным фактором тромбофилии, а так же с повышенным Д-димером перед имплантацией и после, отмечается более быстрое реагирование Д-димера. Показатели Д-димера подвергаются быстрой корректировки на фоне проводимого лечения низкомолекулярными гепаринами после переноса эмбриона.
Пиявки ставят в область пупка, по краю правой реберной дуги, мечевидного отростка, крестцово-копчиковой зоны, лона, промежности, внутривагинально на акупунктурные точки: C3, TR4, I-2, T-4, VB-29, T-20, E-36, RP-6, I-3, R-18, V-31, F-11, I-4, I-7, R-5, F-27, E-29, I-1.

Вывод:

Низкая эффективность программ ВРТ у пациенток с ХЭ, предполагает к поиску новых альтернативных путей решения. Метод рефлексотерапии может использоваться в качестве прегравидарной подготовки для пациенток в программах ВРТ. Очевидна необходимость проведения дальнейших исследований по изучению и внедрению ее применения в программах ВРТ, регламентации длительности и режима использования.

Rambler's Top100